¿Un Seguro de salud o una Medicina prepagada?

Lo primero que se debe decir es que, aún cuando sirven para casi lo mismo, las pólizas de salud y los contratos de medicina prepagada, distan mucho de serlo, pues la estructura legal y los modelos de negocio de sus proveedores son diferentes.

Dicho lo anterior, estas son sus coberturas principales y las diferencias más relevantes:

A. AMPARO / COBERTURA BÁSICA

• Hospitalización y Cirugía (acomodación individual)
• Cuidados intensivos e intermedios
• Maternidad

Con tu Póliza de salud:  Tiene cobertura automática al bebé, sin costo y con congénitas.

Con tu Prepagada: Tiene cobertura previa contratación y pago de los anexos dentro de los plazos establecidos.

• Procesos y tratamientos Ambulatorios
• Exámenes de diagnóstico y laboratorios

Con tu Póliza de salud: No tienes copagos en exámenes de diagnóstico y tiene copagos para laboratorios (no requiere autorizaciones).

Con tu Prepagada: Tiene copagos y autorizaciones (vale un bono o un monto de dinero).

• Terapias

Con tu Póliza de salud:  Se puede acudir a reembolsos fuera de la red (la red hace referencia a convenios y proveedores propios).

Con tu Prepagada: Se limita a la red de la empresa.

NOTA: Algunos contratos excluyen convenios con instituciones médicas y en el caso de las Prepagadas se impone el uso de la red propia de las mismas.

B. AMPAROS / COBERTURAS COMPLEMENTARIAS (OPCIONALES EN LA PÓLIZA)

• Consulta externa (ir a médicos de la red con copago)

Con tu Póliza de salud: Tiene la opción reembolsos por consulta fuera de red o ir al médico que yo quiera sin limitarme al directorio del proveedor (monto por visita o por vigencia).

Con tu Prepagada: Se limita a la red.

• Urgencias (urgencias con copago)

Póliza = Prepagada

• Asistencia Médica Domiciliaria (sin copago o con copago)

Póliza = Prepagada

C. ASISTENCIA EN EL EXTERIOR (OPCIONAL)

• Asistencia en viaje (sin deducible)

D. COBERTURA INTERNACIONAL (OPCIONAL)

• Es la posibilidad de hacerse tratamientos, procedimientos, cirugías y exámenes programados en el exterior en las mejores instituciones del mundo.
• Algunas pólizas ofrecen reembolso por visitas a médicos del exterior y tratamientos ambulatorios.
• Existen pólizas que cubren inclusive parto programado en el exterior.

Con tu Póliza de salud: se ofrece cobertura internacional (con o sin deducible o reembolsos).

Con tu Prepagada: no ofrece cobertura internacional.

Para tener en cuenta:

LO MÍNIMO: De lo más básico a lo más integral, una familia que acceda a estos servicios por lo menos debe contar con las coberturas de la lista A y las urgencias de la lista B.

BUENO TENERLO: Si en la familia se viaja al exterior más de dos veces al año o por periodos superiores a 10 días comunes, es conveniente tener asistencia en viaje.

También, consulta externa, sobre todo con niños pequeños, enfermedades crónicas, maternidad, entre otras.

SI SE PUEDE, SE TIENE QUE CONTRATAR: Para tener un respaldo total, se debe tratar de tener la cobertura internacional básica con deducible, pues en los casos más extremos nos permite tener acceso a lo mejor de la medicina mundial.

Si no hay limitaciones de presupuesto se sugieren pólizas con reembolsos y/o sin deducible o con mínimos deducibles.

PUEDO PRESCINDIR: La cobertura de emergencia médica domiciliaria o médico en casa sin copago. A pesar de ser muy útil, es más económico pagar el servicio, sobre todo en grupos familiares de más de 2 personas.

Si requiere ahorrar por una situación especial, se puede no tener la cobertura de consulta externa (en las pólizas), el precio bajará de forma sustancial.

+ ASPECTOS DE PÓLIZAS Y PREPAGADAS

1. PRESTADOR DE SERVICIO:

Póliza de salud: Aseguradoras como SURA, MAPFRE, ALLIANZ, BOLÍVAR, entre otras.

Prepagada: Empresas prestadoras de servicios de salud como COLMEDICA, COLSANITAS, MEDPLUS, COOMEVA, entre otras.

2. SUPERVISIÓN ESTATAL:

Póliza de salud: Superintendencia Financiera de Colombia.

Prepagada: Superintendencia de Salud.

3. ACCESO A LA JUSTICIA, MARCO LEGAL Y TIPO DE CONTRATO:

Póliza de salud: Contrato de Seguros, Código de Comercio y legislación financiera – Funciones jurisdiccionales de la Superintendencia Financiera o Justicia Ordinaria.

Prepagada: Contrato de Medicina Pre-pagada, Ley 100 de 1993, decretos reglamentarios y código de comercio.

4. DEFENSOR DEL CONSUMIDOR:

Póliza de salud: Tiene.

Prepagada: No tiene.

5. OPCIONES DE COBERTURA (FLEXIBILIDAD):

Póliza de salud: Los planes se pueden adquirir por módulos.

Prepagada: Hay diferentes planes y se pueden adquirir servicios adicionales.

6. TERMINACIÓN UNILATERAL DEL CONTRATO POR EL PROVEEDOR

Póliza de salud: No es posible.

Prepagada: No es posible.

7. PRECIO ACTUAL Y FUTURO

Póliza de salud: Las pólizas en general han mejorado sus precios y se prevé que serán más competitivas, pues los usuarios jóvenes prefieren póliza.

Prepagada: Acá se han visto incrementos importantes, pues las edades promedio de algunas empresas se han afectado mucho y  no ajustaron precios de forma inmediata.

8. EPS

Póliza: Requisito (salvo residencia en el exterior).

Prepagada: Requisito.

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